比起治疗无效，无药可医、无械可治才是患者更大的绝望。目前乐城大多数患者都是院士、专家带来使用特许药械的。按此前规定，特许药械只能在“医疗特区”内使用，随着细则落地，带药离区正在成为现实。
疫情期间国际航班受阻，但目前来看，还没能将出国看病团引流至乐城先行区。2019年先行区接待医疗旅游人数约7.5万人次，这是2013年成立以来最好的数据，但就医人数还不及一家县医院，“专家不怕累，就怕没病人，没有病人医生是待不住的”。
在这个国内唯一的“医疗特区”里，比患者更频繁造访的是药企高层。海南自贸港总体建设方案发布后，多家跨国药企到访，探讨加速引进海外创新药物并签署合作意向书，一家企业甚至在4天之内派出5位高层到此洽谈对接。
博鳌超级医院的接诊大厅，患者寥寥。（南方周末记者 马肃平/图）
疾病的世界里人满为患，从来不缺神话和奇迹。俗世的法则在这里颠倒过来：不幸的人都是相似的，幸运的人各有各的幸运。
对于45岁的胃肠道间质瘤患者黄斌，只要还有药可试，便称得上幸运。2020年7月28日下午，他服下了三颗共计150毫克的新药瑞普替尼。这种药5月刚在美国获批，7月底就引进了博鳌乐城国际医疗旅游先行区（以下简称乐城先行区），几乎是首个中美同步使用的药品。透过窗户，病床上的黄斌能看见椰棕树和绿植环绕着自己身处的博鳌超级医院。和以往就诊医院的嘈杂不同，这家医院仅有的150张床位多半处于闲置状态。接诊大厅几乎空无一人，一块巨型宣传展板上印着一众头像：李兰娟、王辰等21名院士专家领衔的专科团队，个个都是细分领域里最具代表性的大咖。在这个国内唯一的“医疗特区”里，比患者更频繁造访的是药企高层。2020年6月1日海南自贸港总体建设方案发布后，多家跨国药企到访，探讨加速引进海外创新药物并签署合作意向书，一家药企甚至在4天内派出5位高层洽谈对接。这在一年前几乎不可想象。当时，刚上任的乐城先行区管理局局长顾刚选择北京和上海作为招商推介的前两站，希望能拜访几家跨国药企的中国区总裁，“几乎没人愿意见我们，派个副总裁都算给面子了”。同年11月的进博会上，儿科医生出身的海南省省长沈晓明甚至亲自出马，带队与国际药械厂商洽谈合作采购事宜。作为海南跑得最快的一块试验田，乐城先行区也被写入了自贸港总体建设方案——推动旅游与健康医疗、养老养生等深度融合，提升乐城先行区发展水平。“过去我们的初心是海南人民大病不出岛，现在希望做到大病要赴岛，服务全国乃至东南亚。”投资建设了博鳌超级医院的海南第一投资集团董事长蒋会成信心满满。国外新药械，博鳌可先用
就算不懂医的黄斌也很容易感受到自己的病情正在失控。肿瘤在消化道慢慢长大，肚子越来越胀，人也日渐消瘦。11年前，他被确诊为胃肠道间质瘤，这种发病率仅次于胃癌和结直肠癌的消化道肿瘤，国内每年约有3万名新确诊患者。
开腹切除肿瘤后，他先服用了靶向药伊马替尼，病灶复发、增大、肝转移，伊马替尼从每次400毫克一路加量到了800毫克，之后还尝试过索尼替尼和瑞戈非尼，病情依然持续恶化。出国看病的念头只在脑海中一闪而过便很快打消，他甚至没有离开海南岛去内地求医。身体对抗肿瘤药物产生耐药后，哪怕是北上广的三甲医院也没有更好的用药选择。“再不想办法治，他可能就活不下去了。”2017年，黄斌转到海南省肿瘤医院接受治疗，结直肠外科主任赵曦成为他的主管医生。赵曦很清楚，等待黄斌的将是越长越大的肿瘤，它们将侵犯血管，甚至穿透肠管和腹壁。几年前，赵曦接诊过的一位病情相似的患者已经离世，黄斌已经经历过一次腹腔大出血，好在被抢救了回来。2020年5月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准瑞普替尼作为晚期胃肠道间质瘤患者的四线或以上治疗（注：指晚期肿瘤治疗方案的选择和应用顺序，一线为常用首选）。美国每年发布的恶性肿瘤临床实践指南NCCN也将这种药作为此类患者唯一推荐的首选四线方案。当时这款药在中国的上市申请还未获得受理。按照正常流程，一款新药想要在国内上市，时间至少以年计算。2015年国家药审改革前，有人做过统计：在中国上市的29个典型新药，上市时间比欧美晚5-7年。不过，乐城先行区拥有国内独一无二的“超级政策”。2013年，国务院同意设立乐城先行区，批复内含9条先行先试的政策，被业界称为“国九条”。5年后，“国九条”中含金量最高的政策真正落地，简而言之，允许乐城先行区使用在国外上市但国内未上市的新药品、新器械、新疫苗。虽然消瘦，但黄斌的精神状态不错，赵曦团队认为他具备继续治疗的条件。“7月20日左右，医生告诉我可以试试瑞普替尼。”2020年7月28日下午，博鳌超级医院，医生在患者服药前进行风险告知。（南方周末记者 马肃平/图）审批：从半年到一天半
7月28日，当装着90粒药片的药瓶被送到博鳌超级医院的特殊药品间之前，所有人都做好了准备。
采购商成美药业的准备工作早在美国药企Deciphera向FDA申报时就已启动。瑞普替尼的研发持续了十多年，再鼎制药2019年6月与这家企业达成协议，获得药品在大中华区的独家开发和商业化权利。“我们一直保持密切跟踪，得知它即将在FDA获批，就希望海南省肿瘤医院筛出合适的患者。”海南第一投资集团董事长蒋会成说。成美药业是海南成美医疗旗下专门负责药械进出口采购的公司，是海南省肿瘤医院、博鳌超级医院的供应链主体。案头工作还包括提前准备各种资料：药品的适应证、副作用……总之要充分证明被引进新药是安全有效的。“我们不会为了新药而新药。”博鳌超级医院副院长方丕华说。医院走了严格的流程，伦理委员会的视频讨论会一直开到晚上8点。无记名投票通过后，才上报海南省药监局、卫健委审批。海南省药监局在保证安全有效的基础上采取了极简审批，只花了一天半。“7月的最后一个周末，加班把这个药批了下来。”海南省药监局原局长贾宁回忆。特许药械的审批流程一度十分漫长，短则27天，长则半年。医生看完患者，先填写申报资料，待海南省药监局、卫健委批准后再由采购商去境外询价采购，海关检验完毕放进保税仓，再通知医院取药。2018年，先行区内的一家医疗机构已经帮两位肿瘤患者申请到了新药，但因为等不及审批，患者最终选择去海外就医。博鳌超级医院设有一个特殊药品间，存放着国内尚未获批但在国外已上市的药品。特殊药品间上方装有先行区全流程追溯系统。（南方周末记者 马肃平/图）
瑞普替尼只是“医疗特区”加速新药引进的一个案例。截至2020年6月，乐城先行区引入的进口特许药械突破100种，包括针对黑色素瘤、非小细胞肺癌、HER2阳性乳腺癌等恶性肿瘤的抗癌药物和戈谢病、血管性血友病、多发性硬化症等罕见病用药。作为先行区进口特许药械的采购商之一，成美药业从2016年起便布局将境外上市药品引入乐城，先后引进了抗肿瘤药派姆单抗（PD-1）、银屑病用药苏金单抗等十多款特许药品。成美药业甚至成立了新部门，紧盯国外已经上市或即将上市的新药。“像瑞普替尼这样被‘追踪’的药，我们手头还有二十多个。”蒋会成说。
“没有病人，医生是待不住的”
方丕华告诉南方周末记者，目前大多数患者都是院士专家带来使用特许药械的。
这些患者几乎有着一样的故事开头。治疗之初，跑遍了北上广等大城市三甲医院，但医生看完都摇头表示没有什么好办法。比起治疗无效，无药可医、无械可治才是更大的绝望。国门内外，可能是几倍的价差，也可能是几年的时差。他们通过医生或病友得知了乐城，从全国各地来到这里。截至目前，乐城先行区共有10家医疗机构建成运营，集中在肿瘤治疗、干细胞研究、辅助生殖和医美抗衰等领域，名声最大的要数博鳌超级医院。超级医院实行1+X 的管理模式，超级医院作为一个医生多点执业的共享平台，院士专家领衔的临床医学中心作为入驻平台的主体，两者如同航站楼与航空公司的关系。李兰娟、王辰等21名院士专家领衔的专科团队入驻博鳌超级医院，个个都是细分领域里最具代表性的大咖。（南方周末记者 马肃平/图）
不过，超级政策和奢华的院士阵容并没能带来成规模的患者。7月28日下午，博鳌超级医院患者寥寥。疫情期间国际航班受阻，但从目前来看，还没能将出国看病团引流至乐城先行区。2020年1月，海南省政府新闻办发布了一组数据：2019年，先行区全年接待医疗旅游人数约7.5万人次，同比增长134%；医疗机构营业收入约6.4亿元，同比增长75%。这是先行区自2013年成立以来最好的数据，但就医人数还不及一家县医院。“超级医院开业才两年，需要更多常驻的专家团队。”方丕华感叹，聘请院士专家全职到超级医院工作还不现实，“专家不怕累，就怕没病人，没有病人医生是待不住的”。而超级医院本身的医生，水平还相对较弱。
耳科和眼科，特许使用案例最多
“管得住”和“放得开”是一场博弈。由于涉及国内没上市的药械，乐城先行区起初相当谨慎，特定手术必须由院士或专家团队主导操作。“真的都需要这么高的标准吗？”顾刚咨询专家后提出，能否将难度相对较低的特许人工耳蜗植入手术作为突破口。于是有了后来的规定：只要做过300例人工耳蜗植入手术的医生都被允许操刀。经过专家推荐，超级医院最终选择了二十多位医生，他们通过多点执业，可以把患者带到先行区。耳科和眼科，成了如今乐城先行区特许使用案例最多的两个领域。一岁生日刚过，全家人就带着出生听力缺陷的小宝从福州赶到乐城。正值牙牙学语的年纪，家人希望她能像正常孩子那样，亲耳听到这个世界的喧嚣与美妙。如同手机，人工耳蜗也有众多型号、性能各异。小宝一家此前看中了奥地利厂家MED-EL的一款产品，“更小巧、音质更好，做核磁检查也无需取出”。这款型号的人工耳蜗还未在国内上市，只有博鳌超级医院率先引入。双侧的人工耳蜗植入需要六十多万元，普通工薪家庭虽不至于倾家荡产，仍是不小的一笔开支，但一家人觉得值，因为这事关孩子一辈子的幸福。国外上市但国内还未获批的创新药械，可在博鳌超级医院率先使用。 （南方周末记者 马肃平/图）海外就医曾是小宝一家的选择。这幅美好图景中，先进的设备只是一部分。人工耳蜗植入本身并不复杂，“但万一今后设备零部件出了问题，是否还得出国解决？”更别提还要设法与各种琐碎陌生的就医环节打交道，适应当地的生活习惯。大连人一诺原本选择香港进行人工耳蜗植入，术后第二天便可出院，“等待复查的一周内，你要么在香港等，要么去深圳找酒店休息，很不方便”。带药离区
7月18日，一诺一家从大连出发，航班经停合肥，6小时后降落在海口美兰机场，搭乘环岛高铁到达琼海站后，还要开车半个多小时才能到达博鳌超级医院。道路两旁尽是人工栽种的椰棕林，提示着这里远不是人气旺盛的生活区。一诺所在的“蜗友”群里，很多听障患儿也希望去乐城植入人工耳蜗。但想到孩子经不起长时间旅行的折腾，家长们更愿意前往北京、上海等交通方便的大城市寻找其他方法。“一些医生也跟我抱怨，为了乐城的两三个病人，往返一趟要花3天时间。”顾刚认识的一位医生，2019年总共飞了56趟博鳌，一次手术完后直接累趴在手术间。为了方便就医，2020年4月和7月，博鳌机场先后开通了直飞北京和上海的航线。不光是交通和配套设施，原有的政策也让一些患者望而却步。按照此前规定，特许药械只能在乐城先行区内使用。方丕华坦言，这一规定给患者用药带来很大不便，尤其是肿瘤和其他需要长期用药的群体，每次用药都要到超级医院住院。2019年9月，乐城先行区允许患者将“合理自用量”的进口药品带离先行区，但带多少、怎么带、带离后如何监管等细则迟迟未能确定。2020年3月细则终于明确，又因疫情耽搁，没有一款药物真正实现带离。7月28日，瑞普替尼成为首个允许带离的药品。在住院治疗并观察一周后，黄斌可以带足一个疗程余下的口服药量回到海口。“毕竟这涉及首次用药，我们更需要安全。”赵曦告诉南方周末记者，离开超级医院后，黄斌将回到海南省肿瘤医院继续用药观察。此前，团队已将风险预案提交给先行区，还专门安排了一个成员负责药品带离后每天的用药情况，包括并发症的登记。7月底，顾刚收到博鳌超级医院发来的信息，医院7月的收入创下几年来的新高。其他几家机构也逐渐忙碌起来，“大家都觉得，乐城先行区在往好的方向走。”